次世代医薬「核酸医薬」創出に向けたStrategy2014受講登録

受講登録いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください.
受講登録いただいた方には、遅くとも2日以内に受講確認のメールおよび受講番号をお送りしております.
万が一2日以内に受講確認のメールが届かない場合はお手数ですが事務局までお問い合わせください.
尚、受講番号は当日受付時に必要となります受講番号の無い方は、理由の如何を問わず入場をお断りするか
金参萬円をお支払いいただきます.
※E-mailアドレスの入力に誤りがあると、受講番号を記載した受講確認メールが届きませんのでご注意ください.
※ご登録は必ずご本人による登録に限りますので1受講者1登録となります.
※複数の方を一度に登録することは出来かねますのでご注意ください.
※定員になり次第、申し込みを終了させていただきますので、予めご了承ください.

※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください.
 ※ *印の項目は必須項目となりますので必ず入力してください.

氏名(漢字)* （全角）　入力例：鈴木 一郎
氏名(ふりがな)* （全角）　入力例：すずき いちろう
施設名(会社 or 大学)* （全角）　入力例：○○株式会社 研究本部 or ○○大学 ○○系研究科
部署名 or 教室名* （全角）　入力例：バイオ創薬研究所 or 分子生物学研究室
所属カテゴリー* 製薬会社(※医薬品の研究開発・製造) 臨床診断薬会社(※診断用薬品の研究開発・製造)
化学・化粧品会社 (※研究開発・製造) 大学・国公立研究機関 臨床医師
核酸医薬系ベンチャー (※新薬や新しい治療技術の研究開発に従事する中小企業)
※現在上記以外のご所属の方のお申込は終了しましたので現在は受付けておりません.
※上記、ご所属は本業の方(客員・出向等不可)です.
協賛企業への参加者
情報の公開について*		 承諾 承諾しない
※個人情報のお取り扱いについてこちらからプライバシーポリシーを参照下さい.
受講費支払方法* 当日支払(3,000円 税込)
※受講費(事前振込)登録は6月27日（金）で締め切りました.
※現在は、受講費(当日支払)のみ受付けております.
要旨集支払方法* 不要　
※要旨集購入キャンセルがでた場合当日受付にて(1冊：1,000円 税込)　販売いたしますので
　 受付時にお声掛けください.
領収書* 必要 不要　　※領収書は当日受付にてご準備しておきます.
※領収書(必要)を選択されました方は
領収書の宛名を必ず↓にご記入して下さい.
　　入力例：○○株式会社 研究本部 or ○○大学○○研究室
ご所属の郵便番号* （半角）
ご所属のご住所１* 都道府県を選択してください.
ご所属のご住所２*
建物名も省略せずにご記入ください.
ご所属のお電話番号* （半角）
ご所属のEメールアドレス* （半角）
ご所属確認のためフリーメールアドレス（Gmail,Hotmail,Yahoo等）では申込できません.
ご所属のEメールアドレス（確認用）* （半角）
確認のため、メールアドレスを再入力してください. フリーメールアドレス（Gmail,Hotmail,Yahoo等）では申込できません.
※6月9日（月）以降のお申込よりアンケート開始しました. ご協力下さい（任意） 　
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日東電工株式会社およびNITTO DENKO Avecia Inc. (HP、メール配信、紹介等)
エア・ブラウン株式会社 (HP、メール配信、紹介等)
株式会社高研 (HP、メール配信、紹介等)
 その他　※その他をご選択されました方は具体的に↓にご記入して下さい.