ヒト生体試料と臨床情報を活用した
創薬研究・個別化医療のstrategy受講登録方法
 (必ずお読み頂いた後に登録をお願いします)

受講登録いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください.
受講登録いただいた方には、遅くとも3日営業日(土日祝日は含みません)以内に受講確認のメールおよび
受講番号をお送りしております.
万が一3日営業日以内に受講確認のメールが届かない場合はお手数ですが事務局までお問い合わせください.
尚、受講番号は当日受付時に必要となります受講番号の無い方は、理由の如何を問わず入場をお断りするか
金参萬円をお支払いいただきます.

※E-mailアドレスの入力に誤りがあると、受講番号を記載した受講確認メールが届きませんのでご注意ください.
※ご登録は必ずご本人による登録に限りますので 1 受講者 1 登録となります.
※複数の方を一度に登録することは出来かねますのでご注意ください.
※受講費等(事前振込)希望者には振込口座と振込期日をお送りしております.
  振込期日を過ぎてもお振込の確認ができない場合は、受講登録をキャンセルさせていただく場合が
  ございますので予めご了承ください.
受講登録後、登録内容変更の場合はいったん受講登録のキャンセルメールを事務局に送った後に
  再度この画面から再登録をお願いします.
メールでの変更は受付けておりません.
  尚、受講費ならびに要旨集代金等は
再登録時の金額となりますことを予めご了承ください.
※お振込頂きました参加費、懇親会費等は理由に如何にかかわらず返金いたしませんので予めご了承ください.
※定員になり次第、申し込みを終了させていただきますので、予めご了承ください.

※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください.
下記項目は全て必須項目となりますので必ず入力してください.

1) 所属カテゴリー  本業のご所属です(出向先、客員等では登録できません).

2) 受講費
受講費(事前振込)の登録は締め切りました.
  引き続き
受講費(当日支払)の登録は受付けております.

3) 要旨集 
要旨集(事前振込)の登録は締め切りました.
  引き続き
要旨集(当日支払)の申込を受付けております.

4) 懇親会
※懇親会費は、事前振込のみ受付(10月17日(金)で締め切りました
参加しない

5) 氏名(漢字)     ※入力例(鈴木 一郎 )
(全角)

6) 氏名(ふりがな)   ※入力例(すずき いちろう)
(全角)

7) 勤務先・所属先  ※入力例(○○株式会社、○○大学)
(全角)

8) 所属部署・学部  ※入力例(○○研究所、○○部)
(全角)

9) 郵便番号      ※入力例(〒111-0000)
(半角)

10) 都道府県      ※入力例(東京都)
(全角)

11) 勤務先・所属先の住所 (建物名も省略せずにご記入ください)
※自宅の住所では登録できません

12) 勤務先・所属先メールアドレス 例) xxxxx@yourdomain.co.jp
※ご所属確認のためフリーメールアドレス(Gmail, Hotmail, Yahoo 等)、
プロバイダメールアドレス(ocn, nifty, asahi-net, so-net等)では登録できません
(半角英数字)

13) 勤務先・所属先メールアドレス
(確認用再入力)

14) 勤務先・所属先電話番号 例)03-0000-0000
※携帯電話、自宅の電話では登録できません

(半角英数字)

15) 個人情報 (協賛企業への参加者情報の公開について)
承諾  承諾しない
個人情報のお取り扱いについてこちらからプライバシーポリシーを参照下さい

16) 今回のセミナーを何でお知りになりましたか?(複数回答可)
ダイアローグ社  ライフテクノロジー社
10月31日メール配信 品川 その他